генетические отклонения

[Violine]

Уважаемые доктора!
Помогите, пожалуйста, разобраться в результатах генетического тестирования.
На данный момент беременность 37 недель, второй ребенок, ПКС (первое было ЭКС), из проблем: сильные отеки стоп и лодыжек, "звезная сетка" на ногах. Мне 31 год. За эту беременность набрала не больше 14 кг (первая беременность 10 лет назад, +8кг).
Из препаратов назначили флебодию 600 (по 2 табл.), курантил, рибоксин, канефрон. Из уколов - эуфиллин, актовегин. По мере возможности ношу компрессионные чулки, но не всегда.
Всю беременность ограничивала себя в жидкости, кофе почти не пью, последние 6 лет придерживаюсь диеты и правильного питания, 4 года занимаюсь спортом, до беременности вес был 59кг, рост 174.
Т.к. результаты коагулограмммы ( первый раз проводилась на 34-ой неделе беременности) гематологу не понравились(гиперагрегация тромбоцитов, рфмк первый раз 13,0, второй раз 9,0) , меня направили на генетическое обследование. Вот его результат:
1.Prt , (ГЕ1) Ген протромбина Prt (G20210A) -G/G - норма
2. фактор V, (ГЕ2) Ген фактора V, Лейденская мутация (Arg506Gln) - Arg/Arg - норма
3. FGB, (ГЕ3) Ген фибриногена FGB (G-455A) - G/A - повышения уровня фибриногена в крови , повышение вязкости крови, атеросклероз, ИМ до 50 лет, венозные тромбозы, патология беременности
4. GPIa, (ГЕ6) Ген интегрин альфа-2 GPIa (C807T) - T/T - повышение скорости адгезии тромбоцитов к коллагену 1-го типа, тромбозы
5.GPIb , (ГЕ7) Ген тромбоцитарного рецептора GPIb (HPA-A1/A2) - A1/A1 - норма
6.PAI-1, (ГЕ4) Ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (5G/4G) -4G/5G - повышение уровня PAI-1 в крови, снижение активности фибринолиза - венозные тромбозы, заболевания вен нижних конечностей, СПП в 1 триместре беременности
7. GPIIIa, (ГЕ5) Ген тромбоцитарного рецептора GPIIIa (HPA1-1a/1b - 1a/1a - норма
Метаболизм гомоцистеина
1.MTRR , (ГЕ10) Ген метионин синтазы редуктазы MTRR (A66G) - G/G -Нарушение восстановительного метилирования, снижение активации метионин синтазы - снижение уровня фолатов в крови, гипоцистонурия, ДЗНТ(spina bifida и анэнцефалия), повышен риск хромосомных трисомий (+21) у плода
2. MTH, (ГЕ9) Ген метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (А1298С) -A/C - Снижение ферментативной активности, нарушение реметилирования гомоцистеина в метионин - гипергомоцистеинемия (только в сочетании с полиморфизмом MTHFR C677T)
3.MTHFR, (ГЕ8) Ген метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR ( C677 T) -C/C -норма
4.MTR, (ГЕ11) Ген метионин синтазы MTR (А2756G) -A/A - норма

В заключении написали следующее:

Назначение ОК и ГЗТ возможно только под контролем коагулограммы. Имеет место повышенный фибриноген на фоне измененных свойств тромбоцитов и снижения процессов фибринолиза. Риск тромбоза повышается в условиях гипергомоцистеинемии и нарушений липидного обмена. В условиях гиперхолестеринемии возможно прогрессирование атеросклероза.Повышен риск развития гипергомоцистеинемии в условиях гормональных нарушений, вегетарианского типа питания, курения, избыточного употребления кофе. Рекомендуется контроль уровня гомоцистеина. Для беременных- повышен риск привычной потери плода (привычное невынашивание беременности =ПНБ, повышен риск прогрессирования антифосфолипидного синдрома (АФЛС). Риск - преждевременные роды после 22 недель,гипоцистонурия, ДЗНТ(spina bifida и анэнцефалия). Хромосомные трисомии (+21), ПНБ.

Рекомендации:
1. Контроль коагулограммы;гомоцистеина;
2. Профилактические дозы антикоагулянтной терапии в ситуациях риска (при беременности особенно).
3. Контроль состояния вен нижних конесностей и органов малого таза.
4.Для разжижения крови ежедневное употребление чистой питьевой воды до 2-х литров, витамины С,Е.
Прием витаминов В6,В12,фолиевой кислоты4мг/сутки ("Ангиовит"),ограничение употребления кофе, смешанный тип питания.
5. Учитывая полиморфизм гена фибриногена, рекомендуется исследовать гены липидного обмена (АроЕ, АроС III (оба полиморфизма), АроВ100, LPL, PON1), выполнить липидограмму.
6.показана консультация генетика.

У меня после прочтения этого заключения возник вопрос: Как с ТАКОЙ генетикой я могу и смогла вообще родить нормального ребенка (первый ребенок здоров, отличник в школе)??? Все плановые обследования в консультации я проходила в соответствии с их расписанием. Хромосомных отклонений у плода выявлено не было (теперь уже я сомневаюсь, может быть они плохо провели анализ?), второе узи делала 2 раза, особое внимание уделяла патологиям развития плода, есть заключение из МГЦ об их отсутствиии.
Но опять возникают сомнения. Сейчас срок уже большой , боюсь, что ничего сделать нельзя.

[Евгений Илюхин]

Приношу извинения за задержку с ответом. По какой-то причине лишь сегодня стали видны вопросы за несколько дней, об этой технической проблеме мы известили администрацию.

У меня после прочтения этого заключения возник вопрос: Как с ТАКОЙ генетикой я могу и смогла вообще родить нормального ребенка (первый ребенок здоров, отличник в школе)??? Все плановые обследования в консультации я проходила в соответствии с их расписанием. Хромосомных отклонений у плода выявлено не было (теперь уже я сомневаюсь, может быть они плохо провели анализ?), второе узи делала 2 раза, особое внимание уделяла патологиям развития плода, есть заключение из МГЦ об их отсутствиии.
Но опять возникают сомнения. Сейчас срок уже большой , боюсь, что ничего сделать нельзя.

Отличный вопрос! Хотелось бы, чтобы подобные вопросы по отношению к беременным и роженицам задавали себе почаще те, кто пишет такие клише комментариев к результатам анализов!
Не вижу в представленных анализах ничего драматичного. Более того, не было никаких оснований их назначать и, тем более, продолжать это обследование.
Склонность к тромбозам и к невынашиваемости - это не только и не столько лабораторные изменения. Можно иметь отклонение в гене, которое прекрасно компенсируется другими механизмами и не приводит ни к каким нарушениям. А некоторые "мутации" - это не мутации, а вариант строения, который положено иметь части населения.

По существу.
1. У Вас нет "истории", которая бы говорила о склонности к тромбозам или к потере плода. Это оечнь важно, можно сказать - принципиально.
2. Не выявлено ни одного полиморфизма в генах, который был бы достоверно ассоциирован с риском тромбозов.
3. Потенциально возможно наличие гипергомоцистеинемии, но это нужно определять не десятком генетических анализов, а простым определением уровня гомоцистеина до беременности. Надеюсь, Вы принимали и принимаете препараты фолиевой кислоты - они нужны при беременности даже в отсутствие гипергомоцистеинемии. Причем, достаточна доза 1-2 мг/сутки, в "Ангиовите" целых 5 мг, это многовато. Лично я не вижу оснований для назначения каких-либо других препаратов.
4. Изменения в коагулограмме просто обязаны иметь место в период беременности, особенно в третьем триместре. И повышение РФМК - нормальный, физиологичный процесс. И пытаться его исправить - достаточно нелепо. Тесты на агрегацию тромбоцитов не имеют клинического значения, они настолько ненадежны и не стандартизованы, что не включены в стандарты диагностики ни в одной стране мира. Изменения в коагулограмме и тромбоцитарных тестах не являются показанием к проведению антикоагулянтной терапии.

Если у беременной есть тромбофилия - она есть всю беременность. Это определяется не по коагулограмме. И антикоагулянтная терапия назначается на всю беременность. Курсовое назначение бессмысленно - перестали колоть фраксипарин - фактор риска остался - через день тромбоз и ТЭЛА. Состояние свертываемости крови - очень динамичная структура, показатели коагулограммы могут меняться за минуты и часы. Если ориентироваться в назначении антикоагуляции по коагулограмме - тогда надо ее всю беременность по несколько раз в день сдавать. В общем, не берите в голову, рожайте спокойно.

На что следует, по-моему, обратить внимание:
- профилактика гестоза, если она необходима (курантил или аспирин) - по назначению гинеколога.
- профилактика тромботических осложнений, если есть варикозная болезнь.

Всего доброго, успехов!

[Violine]

Большое спасибо Вам за ответ!
Хочу добавить к вышенаписанному, что вчера пришел ответ на анализ гомоцистеина:5,44мкмоль/л, при норме 2.9 - 16!
Да, ведь всё началось с того, что начиная с 20-й недели беременности у меня сильно отекали и сейчас, конечно, тоже отекают стопы и лодыжки, я пытаюсь найти причину этих отеков. Почки по узи в норме.

[Евгений Илюхин]

Большое спасибо Вам за ответ!
Хочу добавить к вышенаписанному, что вчера пришел ответ на анализ гомоцистеина:5,44мкмоль/л, при норме 2.9 - 16!
Да, ведь всё началось с того, что начиная с 20-й недели беременности у меня сильно отекали и сейчас, конечно, тоже отекают стопы и лодыжки, я пытаюсь найти причину этих отеков. Почки по узи в норме.

Отличный результат по гомоцистеину, нет поводов волноваться. У отеков есть масса причин, более того, не всегда возможно эти причины определить. Но это не повод "спихнуть" отеки "на сосуды" и принимать совершенно ненужные лекарства.
Приведу цитату из одного из вполне вменяемых протоколов диагностики гестоза:

отеки беременных без протеинурии и гипертензии в настоящее время рассматриваются как норма беременности и не требуют специального лечения (за исключением генерализованных отеков).

[Violine]

Ещё раз большое спасибо! Я бы хотела пройти сейчас обследование вен и проконсультироваться с флебологом у Вас в центре или в филиале, но срок Б сейчас большой, а потом с грудным ребенком это будет почти невозможно. И теперь у меня вопрос, можно ли пройти обследование и консультацию врача при большом сроке беременности?

[Евгений Илюхин]

Ещё раз большое спасибо! Я бы хотела пройти сейчас обследование вен и проконсультироваться с флебологом у Вас в центре или в филиале, но срок Б сейчас большой, а потом с грудным ребенком это будет почти невозможно. И теперь у меня вопрос, можно ли пройти обследование и консультацию врача при большом сроке беременности?

Конечно, можно, не вижу никаких препятствий.