Д-димер и РКМФ, гиперагрегация тромбоцитов, активация светывания крови

[Евгений Илюхин]

Для меня особенно удивительно, что задавая вопрос здесь, Вы такой же задаете в ветке неконсультативной, где специалистов нет. В вопросах венозных тромбозов и тромбофилий и доктора "в ересь" впадают, несут иногда какую-то жуткую околесицу, интересно, как же Вы оцените "качество" советов, полученных от людей вообще далеких от медицины? Как можно чужую историю, с ее индивидуальными особенностями, которых Вы не знаете и учесть не можете, примерять на себя?

[LAZ-LIZ-77]

На консультации доктору я все о себе рассказала, и что никаких значительных событий свызанных с тромбами, инфарктами и т.д. у меня не было, и у моих родственников тоже. Ни вредных привычек ни лишнего веса, ни гиперстимуляции, ничего такого. Я конечно задавала вопросы, и мне было сказано, что на основании данных тромбоэластограммы и АДФ видно что у меня возможна тромбофилия. А соответсвенно так как я беременна, при таких анализах, как мне сказали, возможно недостаточное поступление кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду. Для того чтобы понять природу тромбофилии мне и назначили сдать эту дополнительную кучу анализов, что возможно есть генетическая мутация, которая активно проявляется именно у меня. Речь врача шла не о риске тромбоза у меня лично, а именно о недостатке питания плода, и соотвественно развития на поздних сроках гестоза , недостатка развития плода или внутриутробной смерти.
Единственное что я не спрашивала, это на основании каких руководствах мне назначается лечение. Здесь я консультируюсь, чтобы получить альтернативное мнение. Поймите меня пожалуйста правильно, на консультацию я ходила к известной в Москве гинекологу-гемостезиологу,и спорить с ней на примеме была не готова,я же не врач. Здесь я получила другую информацию, совершенно альтернативную той которую я получила от врача. Поэтому меня и интересовало ваше мнение на дополнительные данные, с этим я теперь буду принимать решение к кому мне дальше идти наблюдатся, или не ходить совсем. Вся беда в том, что большинство гинекологов зацикленго на этом Д-димере, и так как в документах для роддома также обязятельно напишут Д-димер, то сейчас меня все акушеры -гинекологи начнут отправлять все в том же направлении к этой же врач, которая уже консультировала и давала назначения.
То что я спрашивала также информация на форуме, так потому что меня интересует опыт других девушек с аналогичными ситуациями.

[Евгений Илюхин]

Да, сложная ситуация, можно только посочувствовать. Пока, судя по представленной информации, у Вас нет никаких оснований ставить диагноз "тромбофилия", можно говорить о бессимптомном полиморфизме гена II фактора (протромбин). Мне кажется, не стоит примерять "чужой" опыт на себя - слишком много неучитываемых факторов. Удачи, надеюсь, у Вас хватит терпения и здравого смысла преодолеть эти "особенности" отечественной гинекологии и благополучно реализовать планируемое. Будут вопросы - милости просим.

[LAZ-LIZ-77]

Сходила на прием с результатами, в очередной раз услышала про угорзу внутриутробной смерти плода на 38 неделе. и с моими анализами мне повысыли дозу НМГ.... Я правда и предыдущие назначения не колола, но об этом я не стала говорить.
На мои попытки сослаться на западный опыт и отсутвие назначания НМГ для таких как я с учетом моего анамнеза, мне было сказано что на западе не лечат, так как страховае компании оплачивают лечение. а им надо деньги съэкономить. и что на западе начинают обследование и лечение только после 3х выкидышей. А у нас вот обследуют сразу чтобы избежать таких печальных последствий.
Я также сказала, что читала в западных источниках что у беременных Д-димер может быть и 3000 и 5000 на поздних сроках, и что это он не информативно. На что мне был ответ что доктор, будучи гинекологом-гемостазиологом, работающая в давольно известнои Роддоме, не видела женщин нормально родивших с Д-димером 5000, и что когда умрет ребенок будет уже поздно что либо делать .
Что у меня очень серьезная мутация протромбина. И что так как у меня обнаружено более 5 мутаций гомо и гетерозиготных то это высокий риск тромбофилии. И что надо бы еще и родственников обследовать и братьев-сестер. Так как при таких мутациях у нас очень выскойи риск инфарктов и инсультов.
Я также поинтересовалась где я могу поподробнее об этом почитать и не скажет ли мне доктор на какие рекомендации ссылается. Ответ- интернет :-) Что статей на эту тему много и так сразу сказать мне кого именно и где почитать она не может. В общем эффективного диалога не получилось, мои доводы не услышали.
Ну вот даже не знаю как на это реагировать и как опротестовать такое назначение? Назначение прикладываю, правда не уверена будет ли оно видно, так как делаю это первый раз на этом форуме.
Что делать, ходить на консультации и говорить что колю нмг? или сказать что не колю, тогда боюсь вообще непонятно где рожать и как.

[Евгений Илюхин]

Сходила на прием с результатами, в очередной раз услышала про угорзу внутриутробной смерти плода на 38 неделе. и с моими анализами мне повысыли дозу НМГ.... Я правда и предыдущие назначения не колола, но об этом я не стала говорить.
На мои попытки сослаться на западный опыт и отсутвие назначания НМГ для таких как я с учетом моего анамнеза, мне было сказано что на западе не лечат, так как страховае компании оплачивают лечение. а им надо деньги съэкономить. и что на западе начинают обследование и лечение только после 3х выкидышей. А у нас вот обследуют сразу чтобы избежать таких печальных последствий.
Я также сказала, что читала в западных источниках что у беременных Д-димер может быть и 3000 и 5000 на поздних сроках, и что это он не информативно. На что мне был ответ что доктор, будучи гинекологом-гемостазиологом, работающая в давольно известнои Роддоме, не видела женщин нормально родивших с Д-димером 5000, и что когда умрет ребенок будет уже поздно что либо делать .
Что у меня очень серьезная мутация протромбина. И что так как у меня обнаружено более 5 мутаций гомо и гетерозиготных то это высокий риск тромбофилии. И что надо бы еще и родственников обследовать и братьев-сестер. Так как при таких мутациях у нас очень выскойи риск инфарктов и инсультов.
Я также поинтересовалась где я могу поподробнее об этом почитать и не скажет ли мне доктор на какие рекомендации ссылается. Ответ- интернет :-) Что статей на эту тему много и так сразу сказать мне кого именно и где почитать она не может. В общем эффективного диалога не получилось, мои доводы не услышали.
Ну вот даже не знаю как на это реагировать и как опротестовать такое назначение? Назначение прикладываю, правда не уверена будет ли оно видно, так как делаю это первый раз на этом форуме.
Что делать, ходить на консультации и говорить что колю нмг? или сказать что не колю, тогда боюсь вообще непонятно где рожать и как.

Как то прошло незамеченным Ваше сообщение, прошу прощения за задержку с ответом. Фото мелкое, почти ничего не видно. Заочно мы не можем советовать что-то отменить или что-то назначить. Если Вам нужно предметное (именно по Вашему случаю, а не в общих фразах) "второе мнение" - возьмите всю имеющуюся на руках медицинскую документацию и приходите на прием. Мы проведем оценку риска развития венозных тромбоэмболических осложнений и дадим обоснованные рекомендации. При этом следует понимать, что для ведущего Вас доктора (который является лечащим врачом) любые "внешние" консультации не имеют какой-то юридической силы, он вправе их назначать или не назначать, вправе принимать во внимание или не принимать. Он несет за Вас ответственность. "Второе мнение" позволяет более конструктивно выстроить отношения с лечащим врачом. но только при условии, что это не конфликт, а построение таких отношений. Вы, как пациент, вправе получить содержательные ответы на все интересующие Вас вопросы понятным Вам языком. Вы подписываете информированное согласие на любое медицинское вмешательство - начиная с простой консультации (это тоже считается вмешательством!) и заканчивая любыми назначениями.

[LAZ-LIZ-77]

Спасибо за ваш ответ. В настяощее время мне затруднительно ехать из Москвы в Петербург на консультацию. Можно ли каким либо образом выслать Вам всю информацию о себе со всеми имеющимеся результатами и заключениями, например , на электронную почту???
Получить "второе мнение" мне очень важно именно для своего собственного понимания ситуации. Вроде бы ведущий меня доктор и отвечает на мои вопросы, но не так конкретно как мне бы хотелось, и у меня есть ощущение, что просто перестраховывается. Но при назначениях таких высоких доз уж как то перебор с перестраховкой. Причем мне было сказано, но конечно не значит что именно сейчас и именно у меня может произойти невынашивание на позднем сроке, но врач не хочет рисковать с учетом моего возвратса и первой беременности и т.д. и т.п.

[Евгений Илюхин]

Да ничего страшного в этих дозах нет. Увеличение дозы в такой степени никак не увеличивает риски геморрагических осложнений.
На счет опасений по поводу гепарина - вполне допустимо назначение гепаринов в ситуациях, когда беременная не относится к группе риска тромбозов, но панически их боится и справиться с этим невозможно. Т.е. они настолько безопасны, что их (в определенных ситуациях) можно назначить как психотерапевтическое средство В ситуации, когда лечащий врач настаивает на такого рода профилактике наверное не стоит "ломать копья". Нужно проговорить тактику отмены гепаринов (если пациента относят к высокому риску и гепарины продолжают до родов, то роды, обычно, планируют, то есть стимулируют в определенные сроки, заранее отменив гепарин). И нужно не забывыать, что 6 недель послеродового периода более тромбоопасны, чем вся беременность.
По электронной почте я не консультирую, только здесь.
Как альтернативу могу предложить консультацию у очень квалифицированных флебологов в Москве, например, у Золотухина Игоря Анатольевича http://www.igor-zolotukhin.ru/
Можете сослаться на меня и показать нашу переписку.

[Евгений Илюхин]

На мои попытки сослаться на западный опыт и отсутвие назначания НМГ для таких как я с учетом моего анамнеза, мне было сказано что на западе не лечат, так как страховае компании оплачивают лечение. а им надо деньги съэкономить. и что на западе начинают обследование и лечение только после 3х выкидышей. А у нас вот обследуют сразу чтобы избежать таких печальных последствий.

У меня приличных слов нет охарактеризовать такие высказывания.
Но зачем нам зарубежный опыт?
Откроем вот такой документ: "Федеральный стандарт по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в акушерстве и гинекологии от 2013 г."
(скачать в pdf можно здесь: http://ilyukhin.info/bibliotechka/fe...nekologii_2013)

Федеральный стандарт! Утвержденный минздравом, подписанный и утвержденный президентом Российского общества акушеров-гинекологов академиком РАМН, профессором Серовым и главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академиком РАМН, профессором Адамяном (это если кто-то захочет регалиями померяться)!

Обратите внимание, что авторы этого документа совершенно ясно и открыто указали источники информации, на основании которых документ составлен. Более того, перед каждой таблицей идет указание на то, откуда взята таблица, например RCOG Green-top Guideline No.37a. А это те самые рекомендации Британского королевского общества акушерства и гинекологии, на которые я раньше ссылался. На западе лечат по этим стандартам. На западе если врач или ЛПУ отклонились от стандарта, страховая компания так поимеет больницу и врача, что они в страшном сне не представят себе заниматься в лечении больных отсебятиной и самодеятельностью. Рекомендации - это "защита от дурака", или от слишком умного, чтобы пациент безусловно получил помощь не менее той, что прописано в стандарте и не получал ненужных исследований и назначений.
В нашей медицине там, где контроль у страховой компании, врач тоже не посмеет назначить необоснованное обследование и лечение - больницу оштрафуют, его лишат всяких премий и надбавок. А как страховая проверяект качество услуги? По соответствию нормативным документам и стандартам. Поэтому что? Правильно. Все это безумие с мониторингом Д-димера и обследованием на тромбофилии делается за счет пациента. Контроля нет, что скажут - то пациент и сделает.

В свете всего этого я бы распечатал указанные рекомендации и поинтересовался:
- проведена ли Вам документированная оценка факторов риска в отношении ВТЭО (см. табл на стр 9)
- есть ли у Вас тромбофилия (стр. 14)
- к какой группе риска, согласно приложению 2 Вы относитесь (стр. 33)
- какие меры профилактики рекомендованы для этой группы
- если рекомендации Ваших докторов расходятся с федеральными рекомендациями, то на основании чего.


К слову, документ был обновлен в 2014, "Клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2014 (№ 15-4/10/2-3792)". Введение звучит так:
"Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии" ... для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе