Лечение тромбоза бедренной и подвздошной вен

[Juli Ya]

Добрый день. Позвольте попросить совета.
26 февраля обратилась к врачу, провели уздс и госпитализировали с тромбозом. Причины возникновения - все говорят про прием гормональных контрацептивов. Жалобы на тот момент: отек ноги с 24.02, синюшный цвет, сильная боль внизу живота слева.
Результаты узи:



Из стационара выписали 10 марта. Привожу выписку, текста много, а что важно, не знаю.




28 марта сделала коагулограмму - все значения в пределах нормы.

4 апреля пришла на контроль УЗДС.


Из-за флотирующего компонента мне опять скорую и опять госпитализация.
В стационаре не подтвердили наличие флотирующего компонента и отпустили.
Выписка:



Мне сказали, что если тромб уже прилеплен к стенкам вены, то оторваться не может. Однако, потом кто-то видит флотацию, кто-то нет. Все врачи (в стационаре и в поликлинике) по-разному отвечают на мои вопросы. Мой лечащий в стационаре разрешил мне любой спорт, разве что без становой тяги и приседа с весом. Хирург поликлиники наоборот все запретила, даже плавать (потому что придется снять компрессию).

На данный момент ношу компрессионные чулки фирмы Medi, 3 класс на больную ногу, 1 класс на здоровую. Ношу ежедневно.
Принимаю ксарелто 20 мг в день.
Отек бедра сохраняется (в чулках + 1,5 см на левой ноге), икры в чулках одинаковые или иногда левая больше на 0.5 - 1 см.
Последнюю неделю боль под левой коленкой при движении, непостоянная. Постоянная тяжесть в левой ноге в сравнении с правой. Если правая живет своей здоровой жизнью, то левую я постоянно "ощущаю": то боль, то тяжесть, то просто ощущение размера ноги или ее плотности, не знаю как это описать.

Вопросы:
1. Хирург поликлиники рекомендовала делать коагулограмму ежемесячно. Нужно ли это, учитывая прием ксарелто?
2. Рекомендовали спать в чулках. Ночью просыпалась от сильного давления на косточку чуть выше пятки на больной ноге, приходилось снимать, бросила это дело. Нужно ли спать в чулках? Если да, можно ли на обе ноги 1 класс компрессии?
3. Спорт. Что можно? И что категорически нельзя? До этого ходила в бассейн (плаваю профессионально) и на фитнес (групповые занятия). Можно ли бегать? Сейчас не смогу,понятное дело, но в перспективе?
4. При выписке во второй раз мне сказали, что раз уж я там, мне рекомендуют капельницы, но погоды они не сделают. Надо ли их делать или можно пропустить? (указано в рекомендациях в выписке).
5. Чулки рекомендовали на 1 год. Не мало ли? Можно ли будет потом понизить степень компрессии?
6. Играет ли роль сейчас обувь? На каблуке можно или лучше все же на сплошной подошве?
7. Можно ли принимать витамины, омега 3?
8. Надо ли сдать еще какие-то анализы, определяющие склонность к тромбозу?
9. Про гормональные таблетки забыть в любой их форме, так? (сейчас естественно не принимаю, это на будущее)
10. И самый главный вопрос, расстраивающий меня. На последней неделе июля собиралась поехать на любительский сплав по реке в Карелии. С момента возникновения тромбоза пройдет 5 месяцев. Каковы мои шансы туда попасть? Смогу ли я находиться 5 дней без компрессионных чулок (или надевая их только вечером)? Чем это грозит?

Нет ли у вас коллег в Москве, к кому я могла бы обратиться?

Заранее благодарю.

[Олег Шонов]

Добрый вечер! Отвечу по порядку на Ваши вопросы, возможно, мои коллеги сочтут нужным что то дополнить, поэтому следите за обновлением поста.
1. Новые оральные антикоагулянты (НОАК) к которым относится препарат Ксарелто тем и хороши, что не требуют никакой лабораторной диагностики. Возможно, в дальнейшем, когда встанет вопрос об отмене антикоагулянтов, будет целесообразным дополнительно ориентироваться на уровень Д-димера. Сейчас не вижу смысла что то сдавать. Минимальный срок антикоагуляции 3 месяца. Далее проводится индивидуальная оценка "польза-риск" продолжения приема и принимается решение, принимается доктором.
2. Компрессионный трикотаж работает в вертикальном положении, на ночь нужно снимать.
3. Активный режим приветствуется, воздержитесь от экстремальных физических нагрузок (в первую очередь статических - Вы что то писали по становую, приседы-повремените). Остальное можно.
4. Стандартная терапия при тромбозе - антикоагуляция и компрессионная терапия, ничего больше придумывать не нужно.
5. Время покажет, тромбоз - полбеды, вторая неприятность, которая может случиться - посттромботичекий синдром, связанный с несостоятельностью глубоких вен. Поддержание ноги в нормальном размере посредством компрессии повышает шансы на успешный исход. Оценить функциональное состояние глубоких вен можно будет только после полной реканализации, это длительный процесс. Лучше регулярно посещать флеболога и делать УЗИ (например раз в два месяца). Менять степень компрессии не стоит.
6. Просто периодически меняйте высоту каблука.
7. Можно.
8. Все же, тромбоз спровоцированный (приемом контрацептивов), кроме этого первый эпизод в жизни, пока отвечу что нет, но надо подумать. Были ли эпизоды ТГВ/ТЭЛА у ближайших родственников?
9. Забудьте.
10. Перед поездкой на прием к флебологу с УЗИ, скорее, будет разрешено.
Профессор Богачев Вадим Юрьевич, Первый флебологический центр http://phlebo1.ru/

[Олег Шонов]

Пока что, по результатам УЗИ прослеживается активная реканализация - процесс восстановления просвета вены. При этом на УЗИ меняется эхогенность внутрисосудистых включений, восстанавливается "мозаичный" кровоток и наблюдается их "изъеденный" вид, если можно так назвать, что иногда можно перепутать с флотацией. Никогда не возьмусь что то утверждать, пока не увижу своими глазами, но через 2 месяца на фоне приема антикоагулянтов едва ли может возникнуть угрожающая флотация.

[Демехова Марина]

Добрый вечер!

По Вашим вопросам:
1. Вы правы: сдавать коагуолограмму на фоне приема Ксарелто смысла нет – препараты из группы новых оральных антикоагулянтов на показатели данного анализа не вляиют. Что из анализов интересно – уровень крови на Д-димер в начале заболевания (если тогда не брали, то можно сдать сейчас). В дальнейшем этот показатель будет учитываться при решении вопроса об отмене антикоагулянтной терапии.
2. Спать в компрессионном трикотаже смысла нет. Снимайте на ночь и одевайте утром. На здоровую ногу применять компрессию смысла нет вообще.
3. Учитывая отсутствие флотации и хорошую реканализацию по данным дуплексного исследования в динамике, я бы занятия спортом отменять не стала. По поводу занятий с весом – согласна, пока лучше исключить. А вот кардионагрузку, групповые занятия (динамические, избегать статических нагрузок) можно. Плавание – тоже хорошо. Просто снимайте трикотаж на время посещения бассейна.
4. Капельницы не входят в стандарт лечения тромбоза глубоких вен ни в российских, ни в зарубежных рекомендациях. Делать их нет смысла.
5. Срок компрессионной терапии обусловлен отеком. Чтобы форсировать его уменьшение проводится курс комплексной противоотечной терапии, включающий в себя мануальный лимфодренажный массаж и бандажирование конечности. После регресса отека подбирается компрессионный трикотаж. Если выполнить эти условия, то есть шанс со временем вообще отказаться от компрессионной терапии.
6. Обувь не имеет значения. Главное чтобы Вам было в ней комфортно.
7. Витамины принимать можно.
8. Вы не указали свой возраст. Количество беременностей. Учитывая эпизод тромбоза на фоне приема гормональных препаратов, я бы рекомендовала обследоваться на наличие тромбофилии.
9. Скорее всего на будущее нужно будет ориентироваться на альтернативные методы контрацепции.
10. Шансы на поездку лучше оценивать ближе к обозначенным срокам и ориентироваться на клинику. Грозить это может нарастанием отека. Учитывая прием антикоагулянтов в такой поездке нужно будет избегать травм, в том числе тупых ударов.

Про коллег в Москве - завтра в течение дня напишу Вам в "личку".

[Демехова Марина]

Провоцирующим фактором, скорее всего, послужил прием КОК, а не занятия аэройогой.
Про срок обследования на уровень Д-димера Дмитрий Александрович уже написал - перед отменой антикоагулянтной терапии и через 2 недели после отмены.
Обследование на тромбофилию в плановом порядке. И помнить о данном эпизоде тромбоза в случае планирования беременности.
Когда писала Вам первый ответ не увидела что Олег Александрович уже порекомендовал Вам Богачева В.Ю.

[Juli Ya]

Добрый вечер!
Что из анализов интересно – уровень крови на Д-димер в начале заболевания (если тогда не брали, то можно сдать сейчас).

Марина, спасибо.
Вы писали про Д-димер сейчас, поэтому я переспросила.

И поясните, пожалуйста, "Обследование на тромбофилию в плановом порядке"?

[Евгений Илюхин]

В целом я абсолютно согласен с ответами, и это естественно – современные стандарты лечения тромбозов неплохо проработаны и если врачи им следуют – принципиальных расхождений не будет. Но все же я бы хотел, с позволения коллег, внести некоторые коррективы.
- в частом УЗИ и контрольных осмотрах нет смысла. Любое исследование имеет смысл, если оно может повлиять на тактику лечения. Так же и врач нужен тогда, когда что-то изменилось или по срокам наблюдения пора принимать какое-то решение. УЗИ практически не влияет ни на какие наши действия, правда степень реканализации может быть учтена как второстепенный признак при принятии решения о прекращении или продолжении антикоагулции, а так же в оценке целесообразности снижения степени компрессии (да и то лучше ориентироваться на клинику). Поэтому чаще чем раз в полгода, а то и в год, без видимых изменений приходить к флебологу в большинстве случаев не нужно
- каблук никаким, то есть совсем-совсем никаким образом не вредит. Мне неясна рекомендация менять высоту каблука. Хотите – меняйте, хотите – не меняйте, а лучше вообще об этом не задумывайтесь.
- принимать витамины и омегу можно, вопрос – а нужно ли? К здоровью это отношения не имеет. За редким исключением прием поливитаминов и прочих добавок ничего не улучшает и не укрепляет.
- не вижу смысла к флебологу перед сплавом по рекам. Это не врачебное дело, разрешать что-то или запрещать. Но Вы должны отдавать себе отчет в том, что сплав по реке ассоциирован с большим (!) количеством факторов риска и повтора тромбоза (травмы, переохлаждение, дегидратация и т.п.), и развития тяжелого кровотечения. Хотите – рискуйте, здоровье Ваше. С точки зрения снижения рисков разумнее обратиться к нетравмоопасным и неэкстремальным видам спорта.
- и последнее. Отток от конечности нарушен, затруднен. Если вы даете нагрузку (даже просто идете) – увеличивается количество притекающей к ноге (к мышцам) крови, а уйти всему этому увеличенному количеству может быть сложно. Поэтому: 1) занятия спортом должны проводиться в компрессии 2) Вы должны оценивать эффективность компрессии – не появляются ли отек, боли или усиление дискомфорта в конечности несмотря на трикотаж 3) в бассейне вы не будете плавать в трикотаже, а при активном плавании артериальный приток так же усиливается, как и на «берегу». Поэтому, несмотря на распространенное убеждение в том, что бассейн «полезен для вен», он может оказаться более серьезным испытанием для больной конечности. Я бы воздержался. Нагрузки – в компрессии.

[Juli Ya]

Евгений, Дмитрий, спасибо за Ваши ответы.

[Juli Ya]

Уважаемые специалисты, позвольте снова обратиться за Вашим советом. Спустя год от появления тромбоза повторила УЗИ, ОАК и сдала анализ на маркеры тромбофилии по рекомендации врача.
Результаты прилагаю (УЗИ от 18.02.2017, кровь 13.02.2017)
Сейчас продолжаю носить чулок 3 степени компрессии только на левую ногу, ксарелто 20 мг/день.

1. Врач рекомендовал перейти на кардиомагнил и принимать пожизненно из-за результата G-455A (см вложение). Или остаться на ксарелто тоже пожизненно, в той же дозе. Контроль крови не нужен.
Действительно ли это так? Будет ли замедление/ухудшение от перехода на кардиомагнил или стоит пропить ксарелто до полной реканализации подвздошной вены (она идет сложнее всего)? Нужна ли коагулограмма после перехода на кардиомагнил? Есть ли шанс когда-то перестать пить таблетки?

2. Когда будет беременность - нужно будет колоть антикоагулянты ежедневно всю беременность.
Это по умолчанию для меня теперь или все же зависит от каких-то показателей крови?

3. Этот вопрос врачу не задавала, обратила внимание дома - диагноз ПТФС ставится по умолчанию всем после тромбоза? У меня отеков не замечено (постоянно в чулке). Если чулок снять, за 15 минут в душе нога становится темнее в окраске (краснее, чем здоровая) в бедре и голени. Краснота неравномерная, пятнами. При приеме детралекса ощущается постоянная тяжесть в ноге, начинает недели со 2-3 приема, к концу 2 месяца появляется тяжесть и чувство легкого онемения, если долго находиться в одной позе. После завершения детралекса это проходит. В связи с такой реакцией на детралекс врач советовал попробовать венарус. Сейчас 6 неделя приема, снова началась тяжесть в ноге и онемение (не критичное, похоже на усталосnь ноги к концу дня). Означает ли это, что у меня такая реакция будет на все венотоники? Допивать ли курс или оставить?

4. Правильно ли я понимаю, что чем дольше я буду носить компрессионный трикотаж - тем лучше? Врач сказал, что даже если не носить вовсе, хуже не будет. Но я не знаю, отекает ли нога без него, и уже боюсь просто даже выйти куда-то без чулка. Год в нем, уже как вторая кожа.

5. Можно ли мне пройти курс лазерной эпиляции ног? Повредит это?

[Евгений Илюхин]

Уважаемые специалисты, позвольте снова обратиться за Вашим советом. Спустя год от появления тромбоза повторила УЗИ, ОАК и сдала анализ на маркеры тромбофилии по рекомендации врача.
Результаты прилагаю (УЗИ от 18.02.2017, кровь 13.02.2017)
Сейчас продолжаю носить чулок 3 степени компрессии только на левую ногу, ксарелто 20 мг/день.

1. Врач рекомендовал перейти на кардиомагнил и принимать пожизненно из-за результата G-455A (см вложение). Или остаться на ксарелто тоже пожизненно, в той же дозе. Контроль крови не нужен.
Действительно ли это так? Будет ли замедление/ухудшение от перехода на кардиомагнил или стоит пропить ксарелто до полной реканализации подвздошной вены (она идет сложнее всего)? Нужна ли коагулограмма после перехода на кардиомагнил? Есть ли шанс когда-то перестать пить таблетки?

На мой взгляд, в обследовании не было необходимости. От его результатов в Вашем случае ничего не зависит. Если же обследоваться на тромбофилию - проведенное обследование недостаточно.
Генетической тромбофилии у вас не выявлено, полиморфизм в гене фибриногена к таковым не относится, делать этот анализ смысла не имело.
Коагулограмма не отражает работу антикоагулянтов или аспирина.
Ксарелио не отменяется ступенчато, это какие-то странные фантазии. Ксарелто, если решено, что антикоагуляция не нужна, просто надо перестать принимать.
Нужен ли прием аспирина - большой вопрос. Аспирин может давать серьезные побочные эффекты. По современным стандартам после единственного эпизода тромбоза продленная профилактика тромбов не нужна - лечение становится опаснее болезни.
В моем представлении, если нет неучтенной информации, Вам таблетки больше не нужны. Целесообразно проверить уровень Д-димера через 4 недели после прекращения приема ксарелто.

2. Когда будет беременность - нужно будет колоть антикоагулянты ежедневно всю беременность.
Это по умолчанию для меня теперь или все же зависит от каких-то показателей крови?

Да, нужно. Нет, не зависит.
Подробнее здесь: http://ilyukhin.info/articles/profil..._u_beremennykh

3. Этот вопрос врачу не задавала, обратила внимание дома - диагноз ПТФС ставится по умолчанию всем после тромбоза? У меня отеков не замечено (постоянно в чулке). Если чулок снять, за 15 минут в душе нога становится темнее в окраске (краснее, чем здоровая) в бедре и голени. Краснота неравномерная, пятнами. При приеме детралекса ощущается постоянная тяжесть в ноге, начинает недели со 2-3 приема, к концу 2 месяца появляется тяжесть и чувство легкого онемения, если долго находиться в одной позе. После завершения детралекса это проходит. В связи с такой реакцией на детралекс врач советовал попробовать венарус. Сейчас 6 неделя приема, снова началась тяжесть в ноге и онемение (не критичное, похоже на усталосnь ноги к концу дня). Означает ли это, что у меня такая реакция будет на все венотоники? Допивать ли курс или оставить?

Не вижу смысла принимать венотоники. Носите трикотаж. Изменение цвета без компрессии - клинические проявления ПТС (посттромботического синдрома). Он у Вас есть.

4. Правильно ли я понимаю, что чем дольше я буду носить компрессионный трикотаж - тем лучше? Врач сказал, что даже если не носить вовсе, хуже не будет. Но я не знаю, отекает ли нога без него, и уже боюсь просто даже выйти куда-то без чулка. Год в нем, уже как вторая кожа.

Носить, и чем тщательнее - тем лучше.

5. Можно ли мне пройти курс лазерной эпиляции ног? Повредит это?

Можно. Ничему не повредит.