Беременность, наследств. тромбофилия и госпитальный трикотаж

[Natalia-K]

Здравствуйте уважаемые доктора!
Прошу Вас помочь разобраться в моей ситуации по возможности.

Беременность вторая, 35 недель.
При подготовке к беременности, были сделаны необходимые обследования (инфекции, гормоны, гемостаз - норма, АФС - отр.), в том числе, генетические, в результате выявлена наследственная тромбофилия:
- мутация в гене фактора V (FV Leiden) : обнаружена гетерозигота
-мутация в гене протромбина G-A : не обнаружена
-полиморфизм PIA1/A2 в гене GpIIIa : A1/A1
-полиморфизм С677-T в гене MTHFR: C/C
-полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1: 4G/4G
- полиморфизм G/A-455 в гене фактора I : G/A

При этом, никаких эпизодов, указывающих на тромбофилию или склонность к кровотечениям у меня не было. Есть небольшой варикоз под коленом с переходом на голень, отеков нет, вены не болят, иногда немного потягивают, могут совсем чуть-чуть выступать вечером после нагрузок, ношу антиварикозные колготки relaxan 1 и 2 класса компрессии, пользуюсь гелем Лиотон.
С 29 недели - фраксипарин 0,3 1 раз в день, назначен исключительно из-за Лейдена, т.к. регулярно сдаваемые коагулограмма, ВАТ, д-димер - постоянно в пределах нормы.
На фоне фраксипарина по последним результатам анализов - нормокоагуляция, нормоагрегация тромбоцитов и относительная тромбоцитопения (тромбоциты - 160).
Несмотря на это, фраксипарин сказали продолжать и отменить за 1 день до родов (будет Кесарево).
Отсюда первый вопрос: есть ли опасность развития сильного кровотечения в родах (особенно, при полостной операции) и послеродовом периоде, если я буду продолжать фраксипарин при выявленной тромбоцитопении. Может, стоит заменить его на курантил (на нем у меня гемостаз приходил в норму)?
(ребенок опережает на неделю по параметрам, доплер в норме, признаков ФПН нет)

2. Вопрос о госпитальном трикотаже. Если я остановлюсь на трикотаже Меди, что, как я поняла, более предпочтительно, то, с учетом моей ситуации, какую компрессию брать? 18 или 23?
Можно ли приобретать госпитальный трикотаж в более дешевых салонах (например, orto в "террапевтике"), будет ли от него хоть какая-то польза, или же, лучше не рисковать?
Как я поняла, в принципе, можно обойтись и эластичными бинтами?

3. В послеродовом (послеоперационном) периоде, НМГ мне назначены со второго дня и на 7-10 дней под контролем гемостаза, затем переход на месяц на курантил. Какая профилактика должна быть со стороны компрессионного трикотажа?
Ношение колготок - как долго, какого класса компрессии (достаточно ли будет 1 класса 18 мм?), необходимо ли постоянное ношение, или же в течении нескольких часов, например, при повышенных нагрузках - ходьба и пр.?
Поскольку послеродовый период придется на летнее время, актуален вопрос о пребывании на солнце, ношении каблуков - возможно ли все это? И, наконец, возобновление занятий фитнесом - как быстро, какие виды, кроме плавания, допустимы, а какие, напротив, противопоказаны?
Вот, пока, наверное, все вопросы. Буду признательна, если Вы на них ответите.
С уважением,
Наталья

[Евгений Илюхин]

Наиболее существенным из выявленных полиморфизмов является гетерозиготная мутация фактора V (Лейден). Вам предложен один из вариантов тромбопрофилактики в соответствие с международными стандартами. Непонятно только, почему препарат назначен с 29 недели - его назначают не на основании анализов, а на основании того, что Вы входите в группу повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений. А риск этот существует с начала беременности.
То, что на фоне терапии гепарином изменились анализы - не имеет никакого значения. Тромбопрофилактику рекомендуется проводить до родов, роды назначают "программированно", отмены препарата за сутки вполне достаточно - это общепринятая практика.
Еще раз повторю - ни ВАТ, ни Д-димер решающего значения не имеют, риск тромбозов есть (генетические изменения никуда не делись), фраксипарин следует продолжать вводить. Тромбоцитопении у Вас нет. Для обеспечения нормального гемостаза достаточно и значительно меньшего количества тромбоцитов.
Курантил ни в коем случае не является средством профилактики венозных тромбозов! Курантил при беременности имеет смысл применять только для профилактики гестоза. Вам он не нужен, смена гепарина на курантил - все равно что отказ от тромбопрофилактики.

Вопрос о госпитальном трикотаже. Если я остановлюсь на трикотаже Меди, что, как я поняла, более предпочтительно, то, с учетом моей ситуации, какую компрессию брать? 18 или 23?
Можно ли приобретать госпитальный трикотаж в более дешевых салонах (например, orto в "террапевтике"), будет ли от него хоть какая-то польза, или же, лучше не рисковать?
Как я поняла, в принципе, можно обойтись и эластичными бинтами?

Посмотрите ЧАВО по трикотажу. Есть общеевропейский стандарт по компрессионным изделиям. В России представлено 3 марки трикотажа такого уровня (Меди, Сигварис, Веносан). Веносан не путать с Венотекс В аптечные сети и ортопедические салоны не поступает. Трикотаж - очень важный компонент профилактики. Почему Вы хотите на нем сэкономить? Кажется, событие предстоит очень ответственное...
Бинты - можно, но, боюсь, не успеете научиться правильно бинтоваться, это масса неудобств в быту (бинты сползают, их надо перенакладывать несколько раз в день и т.д. и т.п.). С учетом их загрязняемости и изнашиваемости сумма, которую Вы потратите на бинты будет больше, чем стоимость дорогого трикотажа.
Компрессия целесообразна и после родов, как минимум 6 недель. Учтите это при принятии решения. Госпитального трикотажа Вам хватит на роды и дней на 10 после, кроме того, он не очень то работает днем, когда Вы активны. Я бы, все же, ориентировался на "повседневный" трикотаж первой степени компрессии (чулки, 18 мм.рт.ст на лодыжке), в которых можно рожать и которые можно носить после родов. С учетом проводимой медикаментозной тромбопрофилактики этого более чем достаточно.

В послеродовом (послеоперационном) периоде, НМГ мне назначены со второго дня и на 7-10 дней под контролем гемостаза, затем переход на месяц на курантил. Какая профилактика должна быть со стороны компрессионного трикотажа?
Ношение колготок - как долго, какого класса компрессии (достаточно ли будет 1 класса 18 мм?), необходимо ли постоянное ношение, или же в течении нескольких часов, например, при повышенных нагрузках - ходьба и пр.?

Первые шесть недель после родов в некоторой степени даже более опасны тромботическими осложнениями, чем период беременность. Поэтому рекомендуется продолжать тромбопрофилактику в течение не менее 6 недель. Курантил, как я говорил, в этом отношении бесполезен. Стандартом во всем мире является переход в послеродовом периоде на варфарин, так как он не проникает в грудное молоко и надежно защищает от опасных осложнений. Однако, прием варфарина сопряжен с некоторыми сложностями - нужен подбор дозы и регулярный контроль анализа МНО (доза подбирается именно по нему). Насколько такая терапия целесообразна в Вашем случае заочно судить сложно. С учетом того, что уже были успешные роды, я бы не преувеличивал значение найденного полиморфизма и, наверное, воздержался бы от назначения варфарина. Компрессия и подвижность - вот главные средства профилактики.
Не берите колготки - замучаетесь. Даже первый класс компрессии одевать может быть сложно. Чулки легче в использовании и в них же можно рожать (идти на операцию). Трикотаж нужен с утра до вечера, но пару часов в день без него, думаю, большого вреда не принесут.

актуален вопрос о пребывании на солнце, ношении каблуков - возможно ли все это? И, наконец, возобновление занятий фитнесом - как быстро, какие виды, кроме плавания, допустимы, а какие, напротив, противопоказаны?

А откуда противопоказания? Вы здоровый человек, наслаждайтесь солнцем и каблуками, плаванием и фитнесом - не вижу никаких препятствий. Или Вы себя уже в хронические больные записали? Выписывайтесь немедленно.

[Natalia-K]

Большое спасибо за ответ! Возникли уточняющие вопросики))

Непонятно только, почему препарат назначен с 29 недели - его назначают не на основании анализов, а на основании того, что Вы входите в группу повышенного риска венозных тромбоэмболических осложнений. А риск этот существует с начала беременности.

Я наблюдаюсь в центре профилактики невынашивания, и таковы были назначения лечащего врача. С начала беременности курсами под контролем гемостаза, я была на курантиле и омеге-3. Когда, в 25 недель начал расти д-димер (до 800-1000 ед) и РФМК (12 ед), были назначены уколы. + еще 4 недели я им сопротивлялась, но, все же, с 29 нед. начала вводить.

Компрессия целесообразна и после родов, как минимум 6 недель. Учтите это при принятии решения. Госпитального трикотажа Вам хватит на роды и дней на 10 после, кроме того, он не очень то работает днем, когда Вы активны. Я бы, все же, ориентировался на "повседневный" трикотаж первой степени компрессии (чулки, 18 мм.рт.ст на лодыжке), в которых можно рожать и которые можно носить после родов. С учетом проводимой медикаментозной тромбопрофилактики этого более чем достаточно.

Т.е., я могу купить простые компрессионные чулки 18 мм.рт.ст. Одеть их на операцию и носить после?
Просто, с чулками у меня обычно проблемы, т.к. бедра полные и резинки сильно врезаются и сдавливают. Поэтому, как ни трудно одевать колготки, но мне комфортнее в них. Может, фирменный трикотаж в этом плане мне подойдет больше...

Если же покупать именно госпитальные белые чулки на операцию, то 18 мм.рт.ст. будет тоже достаточно (в соседней темке читала, что они совсем тонкие), или же, для подстраховки, можно и 23 мм. взять? А через 10 дней перейти на повседневный трикотаж 18 мм.?

Наконец, если трикотаж защищает от тромботических осложнений, возникающих в ногах, то что будет защищать от возникновения тромбоза выше, в паховых венах, в области живота, раны (все же полостная операция) Только НМГ? А после его отмены, если варфарин и т.п., все же не будет назначен?

А откуда противопоказания? Вы здоровый человек, наслаждайтесь солнцем и каблуками, плаванием и фитнесом - не вижу никаких препятствий. Или Вы себя уже в хронические больные записали? Выписывайтесь немедленно.

Спасибо за позитив! Хоть что-то, а то, в последнее время, хочется от страха только

[Дмитрий Росуховский]

Т.е., я могу купить простые компрессионные чулки 18 мм.рт.ст. Одеть их на операцию и носить после?
Просто, с чулками у меня обычно проблемы, т.к. бедра полные и резинки сильно врезаются и сдавливают. Поэтому, как ни трудно одевать колготки, но мне комфортнее в них. Может, фирменный трикотаж в этом плане мне подойдет больше...
Если же покупать именно госпитальные белые чулки на операцию, то 18 мм.рт.ст. будет тоже достаточно (в соседней темке читала, что они совсем тонкие), или же, для подстраховки, можно и 23 мм. взять? А через 10 дней перейти на повседневный трикотаж 18 мм.?

- Покупайте сразу повседневный трикотаж и на операцию (белый цвет не имеет решающего значения, а компрессия надёжнее). Если же госпитальный - то 23мм.
Фирменные чулки подбираются по четырём основным размерам, которые снимаются с ваших ножек, в том числе и окружность бедра на уровне резинки - латексная резинка чулка, подобранного по вашему размеру не доставит никаких неудобств.

Наконец, если трикотаж защищает от тромботических осложнений, возникающих в ногах, то что будет защищать от возникновения тромбоза выше, в паховых венах, в области живота, раны (все же полостная операция) Только НМГ? А после его отмены, если варфарин и т.п., все же не будет назначен?
Спасибо за позитив! Хоть что-то, а то, в последнее время, хочется от страха только

В рекомендациях про профилактике послеоперационных тромбоэмболических осложнений сказано, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного.

При этом, учитывая относительно высокий риск развития ТГВ в первые 6 нед после родов при наличии исходно повышенного риска (гетерозигота мутация Лейден) желательно продлить профилактику - компрессия + медикаментозная профилактика (с НМГ (фраксипарином) - довольно дорого и есть риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, поэтому рекомендуют перевод на Варфарин - плавно за несколько дней до отмены НМГ, подбор дозы под контролем МНО - целевые значения не менее 1,5 стремиться к 2,0- до 2,5).

[Natalia-K]

- Покупайте сразу повседневный трикотаж и на операцию (белый цвет не имеет решающего значения, а компрессия надёжнее). Если же госпитальный - то 23мм.
Фирменные чулки подбираются по четырём основным размерам, которые снимаются с ваших ножек, в том числе и окружность бедра на уровне резинки - латексная резинка чулка, подобранного по вашему размеру не доставит никаких неудобств.



В рекомендациях про профилактике послеоперационных тромбоэмболических осложнений сказано, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного.

При этом, учитывая относительно высокий риск развития ТГВ в первые 6 нед после родов при наличии исходно повышенного риска (гетерозигота мутация Лейден) желательно продлить профилактику - компрессия + медикаментозная профилактика (с НМГ (фраксипарином) - довольно дорого и есть риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, поэтому рекомендуют перевод на Варфарин - плавно за несколько дней до отмены НМГ, подбор дозы под контролем МНО - целевые значения не менее 1,5 стремиться к 2,0- до 2,5).

Спасибо за ответ! А допустим ли варфарин и НМГ при кормлении грудью? Не приведет ли это к тромбоцитопении у ребенка?

Наталья,здравствуйте Мне 55лет,рожала почти 30лет назад и 22 года назад.Оба кесарево..Только год назад была выявлена тромбофилия на фоне низкого антитромбина и гипергомоцистеинемия.Все эти 30 лет 8 раз ретромбозы глубоких вен нижних конечностей,бесконечное бинтование ног,разжижение крови гепарином подкожно.Сейчас принимаю варфарин постоянно до конца дней своих.Дома есть чулки сигварис хлопковые,очень приятные на ноги,застежка на поясе,но одевать тяжело,также тяжело снимать.Не ношу.Перед родами кололи НМГ но меня это не спасло,оба раза тяжелые тромбозы.Найдите грамотного гематолога. Кстати у моего сына выявлено тоже самое с кровью,что и у меня.Соблюдайте рекомендации врачей,берегите себя ,дай бог чтобы ребеночек родился здоровенький.

Кошмар какой! Ваша история меня просто убила... Как же жить то теперь с этим постоянным страхом?

[Дмитрий Росуховский]

Спасибо за ответ! А допустим ли варфарин и НМГ при кормлении грудью? Не приведет ли это к тромбоцитопении у ребенка?

Варфарин не проникает в грудное молоко, поэтому именно этот препарат рекомендуют для лечения и профилактики венозных тромбозов кормящим грудью.
И всё же, окончательное решение о необходиомти медикаментозной профилактики тромбозов после родоразрешения может быть принято только лечащим врачом после оценки всех факторов за и против.
Обязательным моментом является по возможности более ранняя активизация после операции и компрессионный трикотаж.

Кошмар какой! Ваша история меня просто убила... Как же жить то теперь с этим постоянным страхом?

- В Вашем случае риск не столь высок, потому что у Вас не было тромбоза. Проявится ли выявленная мутация или нет - неизвестно, так что заболевание ваше существует скорее теоретически.

[Natalia-K]

Варфарин не проникает в грудное молоко, поэтому именно этот препарат рекомендуют для лечения и профилактики венозных тромбозов кормящим грудью.
И всё же, окончательное решение о необходиомти медикаментозной профилактики тромбозов после родоразрешения может быть принято только лечащим врачом после оценки всех факторов за и против.
Обязательным моментом является по возможности более ранняя активизация после операции и компрессионный трикотаж.

Понятно (( Тогда почему гематолог в Снегиревке назначил курантил после НМГ в послеродовом периоде, если от него вообще никакой пользы нет по части профилактики тромбозов?
Как я понимаю, также нет никакой пользы в препарате тромбо-асс? Или его нельзя при ГВ?

[/QUOTE]- В Вашем случае риск не столь высок, потому что у Вас не было тромбоза. Проявится ли выявленная мутация или нет - неизвестно, так что заболевание ваше существует скорее теоретически. [/QUOTE]

А какие факторы или сопутствующие заболевания (может, еще какие-то есть важные генетические исследования, которые надо бы сделать, чтобы уже бояться по полной программе) провоцируют тромбозы и пр? Ведь у одних людей -"целый набор" генов тромбофилии и все хорошо, а у других - 1-2 "незначительных полиморфизма"- и в итоге ТЭЛА, тромбозы и пр.?
Знаю про варикоз, беременность, роды, операции, прием КОК, лишний вес, малая двигательная активность, вред бани-сауны - горячей ванны...
Может, что-то еще, что надо срочно исключать из своей жизни?

[Дмитрий Росуховский]

Понятно (( Тогда почему гематолог в Снегиревке назначил курантил после НМГ в послеродовом периоде, если от него вообще никакой пользы нет по части профилактики тромбозов?
Как я понимаю, также нет никакой пользы в препарате тромбо-асс? Или его нельзя при ГВ?

Препараты аспирина (тромбоасс) не рекомендуются в качестве средства профилактики венозных тромбозов вообще, тем более противопоказан при беременности и при ГВ.

А какие факторы или сопутствующие заболевания (может, еще какие-то есть важные генетические исследования, которые надо бы сделать, чтобы уже бояться по полной программе провоцируют тромбозы и пр? Ведь у одних людей -"целый набор" генов тромбофилии и все хорошо, а у других - 1-2 "незначительных полиморфизма"- и в итоге ТЭЛА, тромбозы и пр.?
Знаю про варикоз, беременность, роды, операции, прием КОК, лишний вес, малая двигательная активность, вред бани-сауны - горячей ванны...
Может, что-то еще, что надо срочно исключать из своей жизни?

- Всё основное Вы перечислили. Я бы хотел расшифровать насчёт двигательной активности, что это понятие включает длительное вынужденное положение сидя (в поездках на транспорте).

[Natalia-K]

Уважаемые доктора!
Хотела бы еще раз уточнить - проконсультироваться по поводу такого препарата, как сулодексид для применения в послеродовом периоде после курса НМГ 10 дней. Т.к. о необходимости и предпочтительности его приема при ГВ (вместо варфарина) в моем случае высказались 2 независимых акушера- гинеколога, работающие, в том числе, с "тромбофилическими" пациентками, вроде меня...
Трикотаж купила в итоге, Меди, и госпитальные чулки 23 мм., и повседневные - 18 мм. Повседневные ношу уже сейчас- очень ими довольна Но, после дешевого трикотажа, кажется, что компрессия слабовата... Теперь думаю, что может, надо было и повседневные чулки покупать второго класса, для перестраховки, или же этих для меня достаточно?

[Natalia-K]

Уважаемые доктора! Прошу не оставить мое последнее сообщение без внимания и по возможности ответить, а то операция совсем скоро и мне очень страшно...
Насчет адекватности назначения гематологом и акушером-гинекологом, специализирующимся на пациентках с тромбофилиями после 10 дневного курса фраксипарина в послеродовом периоде препарата Вессел дуэ ф (сулодексид) на месяц- или 2 под контролем гемостаза. Обе они высказались против варфарина и его необходимости для меня. Хотелось бы знать еще и Ваше мнение.
По последним анализам гемостаза в течении 20 дней произошло заметное ухудшение показателей, а именно, гиперагрегация тромбоцитов, гиперкоагуляция, заторможенный фибринолиз (фибриноген вырос с 4,3 до 5,4, Антитромбин 3 - 77 %, ПТИ - 100 %, д-димер- более 3 ед., 20 дней назад был менее или равно 0,5). Остальные показатели в норме. Гематолог назначила фраксипарин 0,3 колоть 2 раза в сутки и отменить за сутки до КС. (ранее, я колола только 0,3 1 раз в сутки).
Буду рада, если ответите))