Д-димер и РКМФ, гиперагрегация тромбоцитов, активация светывания крови
На фоне ЭКО ( мне сейчас 38 лет), гинеколог направил на контроль Д-Димера, который медленно и верно рос. В результате направлена на консультацию гемостазиолога.
Сдала расширенный гемостаз.
Результаты выходящие за предела референсных значений:
Тромбоэластограмма (r+k) 10+5/15 (норма 19-27 мм)
Тромбоэластограмма (ma) 58 (норма 48-52 мм )
Функции тромбоцитов (АДФ) 70 (норма 30-50%)
Определение Д-димеров 1,0 (норма 0-0,5)
Растворимые комплексы
мономеров фибрина (РКМФ) Положительный ( Норма-Отрицательный)
Заключение: учитывая результаты (повышение молекулярных маркеров тромбинемии Д-Димера и РКМФ в сочетании с гиперфункцией тромбоцитов)
и срок беременности 20 недель, на данном этапе нуждается в обследовании по причинам тромбофилической паталогии и применении НМГ.
Назначен НМГ 6000 МЕ в сутки.
Плюс Обследование на генетическую тромбофилию -10 стандартных мутаций + FII промбин Thr165Met
Обследование на АФС и контроль через месяц с гемостазиограммой + Д-димер+ Парус+РКМФ
В анамнезе у меня никаких проблем связанных с кровью , инфарктами, инсультами и тромбозами нет. У родителей и бабушек-дедушек тоже. Ранее у меня беременностей не было. У мамы с беременностями все нормально. Сердечных проблем нет ни у меня ни у родителей, варикоза тоже нет.
Прошу мнения Флеболога на данную тему, насколько серьезна ситуация и обосновано применение НМГ на данном этапе.
Добрый день. В Вашем случае Д-димер не имеет никакой диагностической ценности. Его повышение в период беременности является нормальным физиологическим процессом, а к 3 триместру концентрация Д-димера быть в 3-4 раза выше. Более того, при отсутствии тромботических осложнений ранее, а также истории тромбозов у ближайших родственников нет никаких показаний к обследованию на тромбофилию. В Вашем случае, считаю назначение НМГ необоснованным и опасным, поскольку при антикоагулянтной терапии увеличиваются риски кровотечений.
Спасибо за ваш ответ. Правильно ли я понимаю, что и остальные приведенные мной выше показатели, которые выбиваются за пределы нормы, не должны меня беспокоить?
Здравствуйте!
На фоне беременности в женском организме происходит множество изменений, направленных на вынашивание здорового ребенка. В системе гемостаза (свертывающая система крови) при физиологическом течении беременности всегда наблюдается сдвиг в сторону гиперкоагуляции. Эти изменения необходимы для предотвращения кровотечения во время беременности и в послеродовом периоде. В течение беременности показатели системы гемостаза будут увеличиваться. Именно поэтому есть «повышение» уровня Д-димера, изменения показателей тромбоэластограммы, РКМФ (данный показатель повышается вследствие физиологического повышения уровня фибрина на фоне беременности). Референсные значения (нормальные показатели) в результатах анализов указаны для среднестатистического человека, у которого нет беременности.
По поводу назначения НМГ. Существуют определенные стандарты лечения и профилактики тех или иных заболеваний, которые регулярно обновляются и дополняются. В 2014 году появились федеральные Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», в основу которых легли рекомендации (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений при беременности.
Приведу сводную таблицу по оценке рисков и их профилактике из британских рекомендаций Королевского колледжа акушеров и гинекологов, переведенную Евгением Аркадьевичем .
Показателя уровня Д-димера, фибриногена, РКМФ, тромбоэластограммы в перечисленных факторах нет.
Учитывая все выше сказанное, хотелось бы отметить что лечим мы не результаты анализов, а человека. Поэтому перед назначением НМГ необходимо взвесить все риски.
Более подробно про оценку рисков и назначение гепаринов можно почитать здесь http://ilyukhin.info/articles/profil..._u_beremennykh
Большое спасибо за Ваш развернутый ответ. Подскажите пожалуйста где можно ознакомиться с Референсными значениями в результатах анализов при беременности. Я понимаю, что они разительно могут отличаться. Есть ли такие данные в доступных ресурсах, какие показатели допустимы у беременных?
Похоже, Вы не хотите понять то, что мы Вам пытаемся донести. Зачем Вам знать референсные значения анализов, которые Вам вообще не нужны?! Ну не определяется по ним риск тромбозов и не назначаются никакие препараты. Мы уже и официальные российские рекомендации показали, и британские. Вы идете на поводу своей тревоги и окружающей истерии вокруг темы тромбофилии, которую поддерживают не очень грамотные "специалисты". Вам вообще, насколько я понял, было не нужно никакое обследование, кроме стандартных для всех скрининговых тестов.
По существу вопроса. Нет "недопустимых" для беременных или небеременных показателей. Референсный интервал (так называемая "норма") говорит о том, что в данном интервале лежат исследуемые значения у большинства людей в популяции. У большинства, но не у всех. Какие-то константы регилируются организмом очень жестко (например, pH), а какие-то, например уровень Д-димера, могут скакать по разным причинам в огромном диапазоне. Достоверных открытых источников по референсным лабораторным значениям у беременных я не знаю. Сам смотрю что-то по руководству "The Obstetric Hematology Manual".
Почитайте статьи на моем сайте, на который дала ссылку Марина Юрьевна - там есть и про тромбофилии, и про ЭКО, и про Д-димер. Надеюсь, это поможет Вам разобраться и успокоится.
Спасибо за детальный ответ. Извините, если мои вопросы были глупыми, мозг беременной женщины не всегда адекватно реагирует ))) я все поняла и вас услышала. Еще раз спасибо за разъяснение.
Уважаемые Флебологи!
Возвращаюсь к своей теме, так как сдала доп анализы на генетические мутации
Выявлена 1 мутация MTHFR C677T и Полиморфизм 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1-типа PAI-1. И то и другое гомозиготная форма.
Также гетерозиготная форма: Мутация в гене протромбина FII Thr165Met и полиморфизм 807 С/T в гене гликопротеина Gp-Ia.
Также Антифосфолипидные антитела, Антитела к аннексину V IgG, антитела к b2 гликопротеину 1 lgG, антитела к протромбину IgG в норме.
Дополнително данные гемостазиограммы:
АДФ 55 при норме 30-50%
Ристомицин 52 при норме 30-50%
Д-димер 3,0 при норме меньше 0,5
РКМФ положительный
Протеин С (global) 0,68, при норме больше 0,7.
Как я понимаю данные гемостазиограммы являються физиологическим изменением на фоне беременности?
Нужно ли мне беспокоиться на тему выявленных мутаций?
Заранее спасибо за ответ!
А зачем Вы делали все это безумное количество анализов? Почему Вы не потребуете от того, кто их назначил, чтобы он внятно сказал что все это должно означать? Очевидно, конечно, что ничего путного такой "специалист" не скажет, ведь это полный хаос и белиберда. Вы же, похоже, считаете, что кто-то из этого хаоса должен найти что-то полезное! Я понимаю, трудно смириться, что это зря потраченные деньги и время. Тем не менее - это так.
Вы бы получили намного более ясную картину, если перед сдачей анализов задали назначателю следующие вопросы:
1. О каких рисках говорит тот или иной назначенный показатель.
2. На основании чего тот или иной показатель назначен Вам
3. В каких рекомендациях или руководствах предлагается подобная тактика обследования
4. Как именно изменится тактика профилактики в зависимости от полученных результатов.
Если доктор может спокойно и доступно ответить на эти вопросы (на это требуется 5 минут времени) - идти и сдавать, а потом к нему (а не в интернет) в результатами. Если нет - я бы поискал очно другого, вменяемого специалиста.
Мы выше привели ссылки на отечественные рекомендации по этим вопросам. Мы привели уже переведенные авторитетнейшие зарубежные рекомендации. Ну там же все написано! НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ РИСК ТРОМБОЗОВ ПО АНАЛИЗАМ. Хотите оценить свои риски - прочтите все таки таблицу выше, потратьте 5 минут времени, примерьте на себя. Расскажите о существенных событиях своей жизни и состоянии (рост, вес, вредные привычки, травмы и операции в прошлом, хронические заболевания, принимаемые препараты, гинекологический анамнез, почему ЭКО и т.п.).
Как видно из таблицы выше, гетерозигота протромбина в отсутствии других факторов - зеленое поле, здоровый человек не требующий профилактики. И это еще с перестраховкой написано. Остальные "ценнейшие" анализы можете отправлять в мусорную корзину а назначателю сказать спасибо за потраченные зря время и деньги.
Д-димер и РКМФ, гиперагрегация тромбоцитов, активация светывания крови
